（１）参加希望日をお選び下さい

必須項目

2019年11月16日（土）10:00〜11:30 Kaien秋葉原
2019年11月16日（土）10:00〜11:30 Kaien川崎
2019年11月22日（金）18:30〜20:00 Kaien新宿
2019年11月23日（土）9:30〜11:00 Kaien大阪天六
2019年11月23日（土）10:00〜11:30 Kaien代々木
2019年11月30日（土）9:30〜11:00 Kaien大阪天六
2019年11月30日（土）10:00〜11:30 Kaien秋葉原
2019年11月30日（土）10:00〜11:30 Kaien横浜
2019年12月7日（土）10:00〜11:30 Kaien池袋
2019年12月13日（金）18:30〜20:00 Kaien秋葉原サテライト
2019年12月20日（金）18:30〜20:00 Kaien大阪天六

（２）ご本人の姓

必須項目例）鈴木

（３）ご本人の名

必須項目例）一郎

（４）当日、発達障害のご本人（当事者で18才以上）が参加されますか？

必須項目

（５）ご本人（当事者）の生年を西暦でお教え下さい

18才以上の方を対象にしています

2002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954

（６）ご本人（当事者）の現在の就業状況をお教えください

無職（一度も就職できていない）
失業中（就職をしたが離職した）
大学生・大学院生
専門学校生
就業中（一般枠 フルタイム）
就業中（一般枠 フルタイム）だが、休職中
就業中（一般枠 アルバイト・パート他）
就業中（障害者枠）
就業中（障害者枠）だが、休職中
その他： 

（７）お住まいの市区町村をお教えください

例）東京都千代田区

（８）最寄りの当社事業所をお教えください

必須項目

秋葉原
代々木
新宿
池袋
横浜
川崎
大阪天六
その他： 

（９）メールアドレス（PCメールアドレス推奨）

必須項目
携帯電話のメールアドレスは当社からのご連絡が迷惑フォルダに入るケースがございます。お気を付けください。

（10）当社についてはどのようにお知りになりましたか？

複数回答可

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支援機関（含・発達障害関係団体）
病院・クリニック
教育機関（含・大学）
ご家族・ご友人
その他： 

（11）その他自由記述欄です。Kaienに関してご不明な点、発達障害の支援全般に関してなど、何でも結構です。

（ご質問には利用説明会にて回答させていただきます。
　個別にご回答をお急ぎ場合は career@kaien-lab.comまでご質問ください。
　また本欄のご質問を当社ニュースレターの中でお答えさせていただく場合があります。
　その際は固有名詞や質問者の氏名などは掲載いたしません。）