（１）参加希望日をお選び下さい

必須項目

2020年8月15日（土）11:00〜12:00 オンライン開催（Zoom）
2020年8月20日（木）19:00〜20:00 Kaien新宿
2020年8月22日（土）10:00〜11:00 オンライン開催（Zoom）
2020年8月29日（土）11:00〜12:00 Kaien大阪天六
2020年9月3日（木）19:00〜20:00 Kaien秋葉原サテライト

（２）ご本人の姓

必須項目例）鈴木

（３）ご本人の名

必須項目例）一郎

（４）当日、発達障害のご本人（当事者で18才以上）が参加されますか？

必須項目

（５）ご本人（当事者）の生年を西暦でお教え下さい

18才以上の方を対象にしています

2003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955

（６）ご本人（当事者）の現在の就業状況をお教えください

無職（一度も就職できていない）
失業中（就職をしたが離職した）
大学生・大学院生
専門学校生
就業中（一般枠 フルタイム）
就業中（一般枠 フルタイム）だが、休職中
就業中（一般枠 アルバイト・パート他）
就業中（障害者枠）
就業中（障害者枠）だが、休職中
その他： 

（７）お住まいの市区町村をお教えください

例）東京都千代田区

（８）第1希望の事業所をお教えください

必須項目

市ヶ谷 (生活訓練事業所)
秋葉原
代々木
新宿
池袋
横浜
川崎
大阪天六
その他： 

（９）メールアドレス（PCメールアドレス推奨）

必須項目
携帯電話のメールアドレスは当社からのご連絡が迷惑フォルダに入るケースがございます。お気を付けください。

（10）当社についてはどのようにお知りになりましたか？

複数回答可

新聞・テレビ・ラジオ
本・雑誌
ウェブでの検索
社長ブログ
スタッフブログ
Facebook
Twitter
行政
ハローワーク
支援機関（含・発達障害関係団体）
病院・クリニック
教育機関（含・大学）
ご家族・ご友人
その他： 

（11）その他自由記述欄です。Kaienに関してご不明な点、発達障害の支援全般に関してなど、何でも結構です。

（ご質問には利用説明会にて回答させていただきます。
　個別にご回答をお急ぎ場合は career@kaien-lab.comまでご質問ください。
　また本欄のご質問を当社ニュースレターの中でお答えさせていただく場合があります。
　その際は固有名詞や質問者の氏名などは掲載いたしません。）

（12）当社の個人情報の取扱いをご確認いただき、ご同意ください。

必須項目

同意していただけましたら、下記のチェックボックスをオンにしてください。同意していただけない場合は、先に進めません。