（１）参加希望日をお選び下さい

必須項目

4/7（木）19:00〜20:00 オンライン開催（Zoom）
4/10（日）17:00〜18:00 オンライン開催（Zoom）
4/20（水）18:00〜19:00 Kaien大阪天六
4/27（水）18:00〜19:00 Kaien川崎

（２）ご本人の姓

必須項目例）鈴木

（３）ご本人の名

必須項目例）一郎

（４）当日、ご本人（当事者で18才以上）が参加されますか？

必須項目

（５）ご本人（当事者）の生年を西暦でお教え下さい

18才以上の方を対象にしています

2005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957

（６）ご本人（当事者）の現在の就業状況をお教えください

無職（一度も就職できていない）
失業中（就職をしたが離職した）
大学生・大学院生
専門学校生
就業中（一般枠 フルタイム）
就業中（一般枠 フルタイム）だが、休職中
就業中（一般枠 アルバイト・パート他）
就業中（障害者枠）
就業中（障害者枠）だが、休職中
その他： 

（７）お住まいの市区町村をお教えください

例）東京都千代田区

（８）第1希望の事業所をお教えください

必須項目
就は就労移行、自は自立訓練（生活訓練）、ガはガクプロの事業所です。

上野 (自)
立川 (就/自/ガ)
大宮 (就/自)
秋葉原 (就/ガ)
池袋 (就)
新宿 (就/ガ)
代々木 (就)
市ヶ谷 (自)
東神奈川 (就)
横浜 (就/自/ガ)
川崎 (就)
大阪天六 (就/ガ)
大阪福島 (自)
オンライン (ガ)
その他： 

（９）メールアドレス（PCメールアドレス推奨）

必須項目
携帯電話のメールアドレスは当社からのご連絡が迷惑フォルダに入るケースがございます。お気を付けください。

（10）当社についてはどのようにお知りになりましたか？

複数回答可

ウェブでの検索
ウェブ広告
SNS（Twitter・Facebook・YouTube等）
ブログ
行政（役所・役場等）
ハローワーク
教育機関（含・大学/専門学校）
病院・クリニック
支援機関（含・発達障害関係団体）
ご家族・ご友人
マスメディア（新聞・テレビ・本・雑誌等）
チラシ・パンフレット
その他： 

（11）その他自由記述欄です。Kaienに関してご不明な点、支援全般に関してなど、何でも結構です。

（ご質問には利用説明会にて回答させていただきます。
　個別にご回答をお急ぎ場合は career@kaien-lab.comまでご質問ください。
　また本欄のご質問を当社ニュースレターの中でお答えさせていただく場合があります。
　その際は固有名詞や質問者の氏名などは掲載いたしません。）

（12）当社の個人情報の取扱いをご確認いただき、ご同意ください。

必須項目

同意していただけましたら、下記のチェックボックスをオンにしてください。同意していただけない場合は、先に進めません。